► 14 โรคยกเว้นสิทธิประกันสังคม - Tigersoft1998 | #1 โปรแกรมบริหารงานบุคคล โปรแกรมเงินเดือน โปรแกรม Payroll

Blog

► 14 โรคยกเว้นสิทธิประกันสังคม

 

      การจ่ายประกันสังคม ถือได้ว่าเป็นการทำประกันอย่างหนึ่งที่คุ้มค่ามาก เพราะประกันสังคมให้สิทธิคุ้มครองโรคภัยต่างๆมากมาย ไม่เว้นแม้แต่มะเร็ง แต่ก็ยังมีโรคบางชนิดที่ประกันสังคมสงวนสิทธิ์ไม่ให้การคุ้มครอง จะมีโรคอะไรบ้าง มาดูกัน

  1. โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้สารเสพ เสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
  2. โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาล ประเภทคนไข้ในเกิน 180 วันใน 1 ปี
  3. การบำบัดทดแทนไตกรณีไตวายเรื้อรัง ยกเว้น
  • กรณีไตวายเฉียบพลันที่มีระยะเวลารักษาไม่เกิน 60 วัน ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์
  • กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ให้สิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ โดยการบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ด้วยวิธีล้างช่องท้องด้วย น้ำยาอย่างถาวร และด้วยวิธีปลูกถ่ายไต ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขและวิธีการปลูกถ่ายไต  ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขและอัตราที่กำหนดในประกาศสำนักงานประกันสังคม
  1. การกระทำใดๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
  2. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
  3. การรักษาภาวะมีบุตรยาก
  4. การตรวจเนื้อ เยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะยกเว้น การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่ายไขกระดูกของผู้ประกันตน ให้จ่ายค่าตรวจเนื้อเยื่อเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 7,000 บาทต่อราย ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด
  5. การตรวจใดๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
  6. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น
  • การปลูกถ่ายไขกระดูก ให้ จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายในอัตรา 750,000 บาทต่อราย แก่สถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดกระบวนการปลูก ถ่ายไขกระดูกโดยจะต้องเป็นสถานพยาบาลที่คณะกรรมการการแพทย์รับรอง และได้ทำความตกลงไว้กับสำนักงานในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน กรณีการปลูกถ่ายไขกระดูกตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
  • การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา โดยให้เหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาล 20,000 บาทและให้ศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย 5,000 บาท ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
  1. การเปลี่ยนเพศ
  2. การผสมเทียม
  3. การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
  4. ทันตกรรม ยกเว้น การถอนฟัน การอุดฟัน การขูดหินปูนและผ่าฟันคุด ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 300 บาทต่อครั้ง และไม่เกิน 600 บาทต่อปี กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่าย จริงไม่เกิน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี
  5. แว่นตา

            ข้อสังเกต

กรณีไม่มีบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล

สำหรับผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบในส่วนของกรณีเจ็บป่วยครบตามเงื่อนไขแล้วแต่ยังไม่มีบัตร รับรองสิทธิฯ สามารถเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลได้  หากประสบอันตรายจากอุบัติเหตุสามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ตามอัตราเดียวกับการเจ็บป่วยกรณีอุบัติเหตุ  ส่วนการเจ็บป่วยด้วยโรคอื่น ๆ สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ได้ในอัตราเดียวกับการเจ็บป่วยกรณีฉุกเฉิน

กรณีผู้ประกันตนจำเป็นต้องรับการรักษาตัวประเภทผู้ป่วยใน

ให้ผู้ประกันตน หรือผู้ที่เกี่ยวข้อง แจ้งสำนักงานประกันสังคมในท้องที่ที่เกิดเหตุทราบทันที เพื่อให้สำนักงานประกันสังคมดังกล่าว กำหนดสถานพยาบาลให้ผู้ประกันตนใช้บริการทางการแพทย์ต่อไป

            เมื่อรู้กันดีแล้ว ต่อไปนี้ก่อนจะใช้สิทธิประกันสังคมก็อย่าลืมมาเช็คกันก่อนว่าโรคใดบ้างรักษาได้ โรคใดรักษาไม่ได้ จะได้ไม่เข้าใจผิดว่าประกันสังคมนั้นไม่คุ้มครองใดๆเลยหรือสูญเงินประกันไปเปล่าๆ ทั้งที่ความจริงไม่เป็นแบบนั้นเลย

 

ขอบคุณที่มาจาก www.sso.go.th

Post a Comment